国家医保目录
编码：★(1339)
类别：乙
毛果芸香碱
剂型规格：口服常释剂型
备注：
项目名称：西药部分
编码：★(1339)
类别：乙
毛果芸香碱
剂型规格：眼用凝胶剂
备注：
项目名称：西药部分
编码：1350
类别：乙
曲伏前列素
剂型规格：滴眼剂
备注：限二线用药。
项目名称：西药部分
编码：1351
类别：乙
溴莫尼定
剂型规格：滴眼剂
备注：
项目名称：西药部分
编码：1352
类别：乙
左布诺洛尔
剂型规格：滴眼剂
备注：
项目名称：西药部分
编码：1353
类别：乙
他氟前列素滴眼液
剂型规格：
备注：
项目名称：西药部分
编码：★(37)
类别：甲
阿托品
剂型规格：眼膏剂
备注：
项目名称：西药部分
编码：1354
类别：甲
托吡卡胺
剂型规格：滴眼剂
备注：
项目名称：西药部分
编码：★(37)
类别：乙
阿托品
剂型规格：眼用凝胶剂
备注：
项目名称：西药部分
编码：1355
类别：乙
复方托吡卡胺
剂型规格：滴眼剂
备注：
项目名称：西药部分
编码：★(1259)
类别：乙
奥洛他定
剂型规格：滴眼剂
备注：
项目名称：西药部分
编码：★(1261)
类别：乙
氮䓬斯汀
剂型规格：滴眼剂
备注：
项目名称：西药部分
编码：★(1262)
类别：乙
色甘酸钠
剂型规格：滴眼剂
备注：
项目名称：西药部分
编码：★(1316)
类别：乙
酮替芬
剂型规格：滴眼剂
备注：
项目名称：西药部分
编码：★(1319)
类别：乙
依美斯汀
剂型规格：滴眼剂
备注：
项目名称：西药部分
编码：1356
类别：乙
吡嘧司特
剂型规格：滴眼剂
备注：
项目名称：西药部分
编码：1357
类别：乙
奥布卡因
剂型规格：滴眼剂
备注：
项目名称：西药部分
编码：1358
类别：乙
吲哚菁绿
剂型规格：注射剂
备注：
项目名称：西药部分
编码：1359
类别：乙
荧光素钠
剂型规格：注射剂
备注：
项目名称：西药部分
编码：★(1056)
类别：乙
玻璃酸钠
剂型规格：滴眼剂
备注：
项目名称：西药部分
编码：1360
类别：乙
阿柏西普眼内注射溶液
剂型规格：
备注：限： 1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD)；2.糖尿病
性黄斑水肿(DME)引起的视力损害。
应同时符合以下条件： 1.需三级医院眼科或二级及以上眼科
专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-
0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT(全
身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据；4.每眼累
计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗
、康柏西普、法瑞西单抗、布西珠单抗的药品支数合并计算
。
项目名称：西药部分
编码：1361
类别：乙
康柏西普眼用注射液
剂型规格：
备注：限:1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD)；2.糖尿病
性黄斑水肿(DME)引起的视力损害；3.脉络膜新生血管(CNV)
导致的视力损害；4.继发于视网膜静脉阻塞(RVO)(视网膜分
支静脉阻塞(BRVO)或视网膜中央静脉阻塞(CRVO)的黄斑水肿
引起的视力损伤。
应同时符合以下条件： 1.需三级医院眼科或二级及以上眼科
专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-
0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT(全
身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据；4
项目名称：西药部分
编码：1362
类别：乙
雷珠单抗注射液
剂型规格：
备注：限： 1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD)；2.糖尿病
性黄斑水肿(DME)引起的视力损害；3.脉络膜新生血管(CNV)
导致的视力损害；4.继发于视网膜静脉阻塞(RVO)的黄斑水肿
引起的视力损害。
应同时符合以下条件： 1.需三级医院眼科或二级及以上眼科
专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-
0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT(全
身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据；4.每眼累
计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单
项目名称：西药部分
编码：1363
类别：甲
普罗碘铵
剂型规格：注射剂
备注：
项目名称：西药部分
编码：★(982)
类别：乙
环孢素
剂型规格：滴眼剂
备注：
项目名称：西药部分