国家医保目录
编码：975
类别：乙
重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-
抗体融合蛋白
剂型规格：注射剂
备注：
项目名称：西药部分
编码：976
类别：乙
戈利木单抗
剂型规格：注射剂
备注：限以下情况方可支付： 1.诊断明确的类风湿关节炎经传统
DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；2.诊断明确
的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs
充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者。
项目名称：西药部分
编码：977
类别：乙
阿达木单抗
剂型规格：注射剂
备注：
项目名称：西药部分
编码：978
类别：乙
注射用英夫利西单抗
剂型规格：
备注：
项目名称：西药部分
编码：979
类别：乙
巴利昔单抗
剂型规格：注射剂
备注：限器官移植的诱导治疗。
项目名称：西药部分
编码：980
类别：乙
托珠单抗
剂型规格：注射剂
备注：限： 1.全身型幼年特发性关节炎的二线治疗；2.限诊断明确
的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低
于50%者。
项目名称：西药部分
编码：981
类别：乙
乌司奴单抗注射液
剂型规格：
备注：限： 1.对环孢素、 甲氨喋呤(MTX)等其他系统性治疗或
PUVA(补骨脂素和紫外线A)不应答、有禁忌或无法耐受的成年
中重度斑块状银屑病患者；2.对其他系统性治疗或光疗应答
不足或无法耐受的6岁及以上儿童和青少年中重度斑块状银屑
病患者；3.对传统治疗或肿瘤坏死因子α (TNFα)拮抗剂应答
不足、失应答或无法耐受的成年中重度活动性克罗恩病患者
。
项目名称：西药部分
编码：982
类别：甲
环孢素
剂型规格：口服常释剂型
备注：
项目名称：西药部分
编码：★(982)
类别：甲
环孢素
剂型规格：口服液体剂
备注：
项目名称：西药部分
编码：★(982)
类别：甲
环孢素
剂型规格：注射剂
备注：
项目名称：西药部分
编码：★(559)
类别：乙
他克莫司
剂型规格：口服常释剂型
备注：
项目名称：西药部分
编码：★(559)
类别：乙
他克莫司
剂型规格：缓释控释剂型
备注：
项目名称：西药部分
编码：983
类别：乙
西尼莫德片
剂型规格：
备注：限成人复发型多发性硬化的患者。
项目名称：西药部分
编码：984
类别：乙
盐酸芬戈莫德胶囊
剂型规格：
备注：限10岁及以上患者复发型多发性硬化(RMS)的患者。
项目名称：西药部分
编码：985
类别：乙
巴瑞替尼片
剂型规格：
备注：限： 1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾
病活动度下降低于50%者；2.对一种或多种既往传统合成或生
物DMARDs应答不佳或不耐受的2岁及以上活动性幼年特发性关
节炎患者，包括： (1)多关节型幼年特发性关节炎(多关节型
类风湿因子阳性[RF+]或阴性[RF-]，扩展型少关节炎), (2)附
着点炎相关关节炎, (3)幼年银屑病关节炎。可单药使用或与
甲氨蝶呤联合用药。
项目名称：西药部分
编码：986
类别：乙
托法替布
剂型规格：口服常释剂型
备注：
项目名称：西药部分
编码：987
类别：乙
枸橼酸托法替布缓释片
剂型规格：
备注：
项目名称：西药部分
编码：988
类别：乙
西罗莫司
剂型规格：口服常释剂型
备注：限器官移植后的抗排异反应。
项目名称：西药部分
编码：★(988)
类别：乙
西罗莫司
剂型规格：口服液体剂
备注：限器官移植后的抗排异反应。
项目名称：西药部分
编码：989
类别：乙
西罗莫司凝胶
剂型规格：
备注：限成人和6岁及以上儿童患者的结节性硬化症相关面部血管纤维瘤。
项目名称：西药部分
编码：990
类别：乙
依维莫司片
剂型规格：
备注：限： 1.既往接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞
癌成人患者；2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良
好的(中度分化或高度分化)进展期胰腺神经内分泌瘤成人患
者；3.无法手术切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的
、进展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤(NET)成人患
者；4.需要治疗干预但不适于手术切除的结节性硬化症(TSC)
相关的室管膜下巨细胞星形细胞瘤(SEGA)成人和儿童患者；
5.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂
肪瘤(TSC-AML)成人患者；6.来曲唑或阿
项目名称：西药部分
编码：991
类别：乙
来氟米特
剂型规格：口服常释剂型
备注：
项目名称：西药部分
编码：992
类别：乙
特立氟胺片
剂型规格：
备注：限常规治疗无效的多发性硬化患者。
项目名称：西药部分
编码：★(850)
类别：甲
甲氨蝶呤
剂型规格：口服常释剂型
备注：
项目名称：西药部分
编码：993
类别：甲
硫唑嘌呤
剂型规格：口服常释剂型
备注：
项目名称：西药部分